Rapport de l’ambassadeur ou de l’ambassadrice de l’UFA Données personnellesMadame / Monsieur / Divers*-MadameMonsieurNom* Prénom Nom Courriel* TéléphoneNationalité* Française Allemande Autre Numéro de matricule de l'UFA*Numéro de matricule oubliéAnnée d'études*-12345>5Diplômé*eDiscipline*-Sciences de l'ingénieurSciencesSciences économiquesDroitSciences humaines et sociales et Formation des enseignantsLieu d'études en France* Lieu d'études en Allemagne* Le cas échéant: Lieu d'études dans le pays tiers Etablissement partenaire en France* Etablissement partenaire en Allemagne* Le cas échéant: Etablissement partenaire dans le pays tiers Informations sur l'interventionCombien de missions avez-vous effectuées cette année civile (y compris la présente mission) ?**Veuillez saisir un nombre entre 1 et 999.Format de la mission* présentiel virtuel Date de la mission*Jour12345678910111213141516171819202122232425262728293031Mois123456789101112Année2025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Type d'établissement* Collège Lycée Etablissement d'enseignement supérieur Institution (p. ex. Goethe Institut) Autre Adresse du lieu de la mission (à remplir également pour les missions virtuelles)Nom de l'établissement scolaire/d'enseignement supérieur ou de l'institution* Rue et numéro de rue Complément d'adresse Code postal Ville* Région/Bundesland* Pays* Nombre de participants*Veuillez saisir un nombre entre 1 et 999.Type de participant*es* Élèves Étudiant*es Enseignant*es Parents Autre Nom de l'interlocuteur/interlocutrice sur place Prénom Nom Courriel de l'interlocuteur/interlocutrice Numéro de téléphone de l'interlocuteur/interlocutriceLien vers un post sur les réseaux sociaux concernant la mission Déroulement de la mission*Quelles questions ont été posées?*Informations complémentairesDonnées personnelles* Je déclare avoir pris connaissance de la déclaration sur la protection des données personnelles de l'UFA et donne mon accord pour le traitement des données renseignées ci-dessus. Par l'envoi de ce formulaire, vous nous autorisez à traiter les données que vous avez renseignées. Ces données seront stockées par nos soins jusqu'à la fin de l'année en cours, puis supprimées l'année suivante. Vous confirmez que toute éventuelle tierce personne indiquée par vos soins en est informée.Prise de contact J'accepte que l'UFA conserve mes données jusqu'à nouvel ordre afin de me contacter concernant d'autres opportunités en tant qu'ambassadeur/ambassadrice de l'UFA (par exemple, en cas de demandes de la part de lycées ou dans le cadre d'événements).