Université franco-allemande

Données personnelles

Madame / Monsieur / Divers*

Nom*

Prénom Nom

Courriel*

Téléphone

Nationalité*

Française
Allemande
Autre

Numéro de matricule de l'UFA*

Numéro de matricule oublié

Année d'études*

Discipline*

Lieu d'études en France*

Lieu d'études en Allemagne*

Le cas échéant: Lieu d'études dans le pays tiers

Etablissement partenaire en France*

Etablissement partenaire en Allemagne*

Le cas échéant: Etablissement partenaire dans le pays tiers

Informations sur l'intervention

Combien de missions avez-vous effectuées cette année civile (y compris la présente mission) ?**

Veuillez saisir un nombre entre 1 et 999.

Format de la mission*

présentiel
virtuel

Date de la mission*

Type d'établissement*

Collège
Lycée
Etablissement d'enseignement supérieur
Institution (p. ex. Goethe Institut)
Autre

Adresse du lieu de la mission (à remplir également pour les missions virtuelles)

Nom de l'établissement scolaire/d'enseignement supérieur ou de l'institution*

Rue et numéro de rue

Complément d'adresse

Code postal

Ville*

Région/Bundesland*

Pays*

Nombre de participants*

Veuillez saisir un nombre entre 1 et 999.

Type de participant*es*

Élèves
Étudiant*es
Enseignant*es
Parents
Autre

Nom de l'interlocuteur/interlocutrice sur place

Prénom Nom

Courriel de l'interlocuteur/interlocutrice

Numéro de téléphone de l'interlocuteur/interlocutrice

Lien vers un post sur les réseaux sociaux concernant la mission

Déroulement de la mission*

Quelles questions ont été posées?*

Informations complémentaires

Données personnelles*

Je déclare avoir pris connaissance de la déclaration sur la protection des données personnelles de l'UFA et donne mon accord pour le traitement des données renseignées ci-dessus. Par l'envoi de ce formulaire, vous nous autorisez à traiter les données que vous avez renseignées. Ces données seront stockées par nos soins jusqu'à la fin de l'année en cours, puis supprimées l'année suivante. Vous confirmez que toute éventuelle tierce personne indiquée par vos soins en est informée.

Prise de contact

J'accepte que l'UFA conserve mes données jusqu'à nouvel ordre afin de me contacter concernant d'autres opportunités en tant qu'ambassadeur/ambassadrice de l'UFA (par exemple, en cas de demandes de la part de lycées ou dans le cadre d'événements).